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Formulaire d'arrêt maladie

Remplissez le formulaire ci-dessous, un médecin vous répond sous 5 min.

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Bienvenue sur votre auto-diagnostic

Lors de votre auto-diagnostic, votre cas est immédiatement transmis à nos médecins partenaires pour une vérification en direct, permettant ainsi d'obtenir votre arrêt maladie rapidement.

Choisissez la maladie présumée: *

Une seule possibilité

Avez-vous déjà été diagnostiqué pour ce symptôme par un médecin ? *

Oui
Non
Peut-etre

🤕 Choisissez vos symptômes : *

Fièvre
Nausées
Diarrhée
Toux sans mucus
Toux avec mucosités
Malaise
Fatigue
Hypertension artérielle
Le corps n'est pas libre de ses mouvements
Événement stressant de la vie
Troubles du sommeil

douleurs situées dans la : *

Tête
Ventre
Dent
Dos
Cou
Membres
Oreille
Organe sexuel

📝 Décrire tous les autres symptômes :

⚡ Est-ce que les symptômes sont apparues soudainement ? *

Oui
Non
Peut-être

💊 Si vous prenez des médicaments : Quels sont les médicaments pris régulièrement ?

⚠️ Présentez-vous l'un de ces facteurs de risque ?

Vous avez des difficultés respiratoires, des vomissements ou de la diarrhée
Bruits ou obstructions lors de la respiration
Enceinte, immunodéficience
Douleur intense, en particulier dans l'oreille, le visage ou les membres
Douleur au larynx, à la poitrine ou à l'abdomen
Maladie cardiaque, respiratoire ou intestinale chronique
Voyage tropical au cours des deux derniers mois
Sentiment de maladie grave ou difficulté à avaler
Paralysie, troubles de la conscience, saignements, éruptions cutanées

⚠️ Présentez-vous l'un de ces facteurs de risque ? *

Oui
Non

Votre cas ne peux pas être traiter en ligne sans consultation d'un médecin !

🤔 Votre employeur est-il insatisfait de votre travail, méfiant ou a déjà contesté des attestations ? *

Oui
Non

📝 Avez-vous besoin d'un nouvel arrêt maladie ou d'une prolongation ? *

Nouvel Arrêt maladie
Suivi

Choisissez le suivi de l'arrêt maladie uniquement si vous avez déjà eu un arrêt maladie pour les mêmes symptômes et pour un maximum de 7 jours

👨‍🔧 Quelle est votre profession actuelle ? *

💪 À quel point votre travail est-il physiquement exigeant ? *

Léger
Moyen
Elevé

Choisissez les dates de début & de fin de votre incapacité de travail :

C'est-à-dire qu'en raison de la maladie, vous ne pouvez plus exercer votre métier ou vous présentez un risque de retarder la guérison.

Date de début: *

Date de fin: *

Prénom: *

Nom : *

🎂 Date de naissance : *

Téléphone: *

E-mail *

Adresse: *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays *

Localisation du médecin: *

Cochez la case appropriée: *

Employé
Indépendant
Fonctionnaire
Activité non salarié agricole
Étudiant
Sans emploi

Numéro de sécurité sociale : *

Paiement sécurisé de votre arrêt maladie*

Votre auto-diagnostic est déjà transmis à l'un de nos médecins partenaires,

vous recevrez votre arrêt maladie très rapidement

.

Prix

Prix : 28,00 €

Paiement *

Numéro de carte

Date d’expiration

Code de sécurité (CVC)

Nom du titulaire de la carte

Formulaire sécurisé · Conforme RGPD

Comment ça marche ?

1

Formulaire express

Complétez vos symptômes et coordonnées (2 min). Données confidentielles.

2

Arrêt maladie officiel

Recevez votre certificat par email (PDF signé électroniquement) immédiatement.

Tarif transparent : 26€
Paiement sécurisé uniquement après validation. Aucun frais caché.

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Disponible 24/7

Consultation 7j/7, jours fériés inclus.

Données protégées

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